MÉDECINE - Médecine contemporaine

MÉDECINE - Médecine contemporaine

La médecine n’est pas une science au sens où le sont les mathématiques, la chimie: l’activité médicale utilise et coordonne l’ensemble des sciences qui sont orientées vers la santé de l’homme, la lutte contre ses maladies.

C’est pourquoi la médecine contemporaine est à la fois scientifique et sociale: l’importance sociale de la médecine s’accroît avec ses progrès en tant que science. Mais la médecine n’est devenue scientifique et ne pourra le rester qu’en restant insérée dans la société et en bénéficiant d’un soutien sans faille de la part des autorités et de l’opinion publique.

Certes, les conditions dans lesquelles les médecins d’aujourd’hui doivent soigner leurs malades correspondent à des situations très variables dans l’espace; elles reproduisent la série des situations épidémiologiques et techniques qui ont jalonné l’histoire médicale de l’espèce humaine. La plus ancienne de ces situations a pour cadre le milieu dit «naturel», que l’on commence à dénommer plus justement le «milieu sous-développé »: la dénutrition, la mortalité infectieuse et parasitaire en sont les caractéristiques centrales. Deux chiffres résument cet état de nature: l’espérance de vie à la naissance ne dépasse pas vingt ans, un enfant sur quatre n’atteint pas son premier anniversaire, un sur deux seulement atteint le cinquième.

À ce milieu, s’oppose le «milieu civilisé» d’où ont disparu la famine et la mortalité infectieuse et parasitaire. La mortalité au cours de la première année est inférieure à 3 p. 100, elle est presque nulle de un à cinq ans; l’espérance de vie à la naissance dépasse soixante-dix ans. La pathologie de ce milieu révèle l’insuffisance soit des connaissances scientifiques (mort par leucémie aiguë), soit des dispositifs sociaux dans la lutte contre certains fléaux (tuberculose); ou encore ignorance, négligence ou mauvaise volonté de l’individu à tenir compte de la science (cancer bronchique, cirrhose alcoolique). Cette pathologie comporte des faits nouveaux: apparition d’affections qui ont besoin, pour se développer, d’une longue «maturation» (ce terme réunit les cas où un agent extérieur a besoin d’agir durant une période prolongée et ceux où une évolution biologique endogène se manifeste lentement). Elle reflète sans doute enfin l’action de causes propres au monde technique et industriel (pollutions), les vitesses supérieures à une vingtaine de kilomètres à l’heure, les changements rapides d’environnement, certaines habitudes alimentaires, l’usage quotidien d’innombrables produits de la synthèse chimique, le tabac... sont des facteurs récemment introduits dans la vie quotidienne.

La médecine doit donc sans cesse s’adapter à une pathologie nouvelle dans un monde nouveau. La novation la plus considérable de notre temps a certainement été l’extension du bénéfice des soins à des populations de plus en plus larges, grâce à des systèmes collectifs de financement (assistance ou Sécurité sociale) présentés comme expression d’un «droit à la santé» qu’il serait plus précis d’appeler «accessibilité égale de tous aux soins» (préventions et traitements).

1. Modalités de l’acte médical

Vu sous l’angle du consommateur (malade, ancien malade ou futur malade), le progrès médical apparaît surtout comme un progrès des thérapeutiques . Le fait est indéniable encore que la médecine préventive ait eu un siècle d’avance sur la médecine curative; certes, la vaccination contre la variole est longtemps restée un succès isolé, et ce n’est que dans la seconde moitié du XIX^e siècle que Pasteur a généralisé la notion de vaccination préventive. Malgré le succès de la thérapeutique antirabique, Pasteur n’a pas assisté au triomphe de sa doctrine puisque les vaccins destinés à combattre les grandes maladies infectieuses (typhoïde, diphtérie, tétanos, tuberculose, poliomyélite) n’ont été mis au point que dans le premier quart du XX^e siècle. Mais, déjà, l’asepsie chirurgicale et l’isolement des contagieux, l’utilisation d’antiseptiques simples avaient fait disparaître l’infection puerpérale, l’ophtalmie des nouveau-nés, la surinfection des plaies chirurgicales. La quinination préventive contre le paludisme a été mise au point dans la seconde moitié du XIX^e siècle; la sérothérapie antitétanique et antidiphtérique, dès la fin du XIX^e siècle.

Le début d’une médecine curative efficace est plus tardif. Entre les deux guerres mondiales apparaissent les premières hormones et les sulfamides. C’est après la Seconde Guerre mondiale, et en grande partie sous l’influence des moyens mis à la disposition de la recherche à cette époque, que se produisent en quelques années des progrès spectaculaires: les antibiotiques (et, parmi eux, les médications antituberculeuses), la cortisone, les différentes médications anti-inflammatoires, l’héparine et les anticoagulants; traitement chimiothérapique des maladies mentales et correction biochimique de certains troubles métaboliques (diabète, goutte) ou physiologiques (hypertension, dysfonctionnement endocrinien, etc.). Dès lors, la maîtrise de l’infection et des constantes biologiques va permettre des audaces chirurgicales jusque-là inconcevables.

Du point de vue du médecin, les progrès dans les méthodes permettant le diagnostic ont été plus importants encore. Certes, dans les esprits, la révolution médicale s’est accomplie entre la fin du XVIII^e et le début du XIX^e siècle. Dès ce moment-là, les médecins ont eu pour objectif, après avoir défini les maladies par les lésions anatomiques correspondantes ^{[cf. SANTÉ]}, de mettre sur pied une sémiologie, c’est-à-dire un catalogue des signes permettant de prévoir les lésions qui avaient été définies lors des autopsies. Cette sémiologie fondée sur le parallélisme anatomoclinique s’est élargie lorsqu’on a défini certaines maladies par le trouble de fonctions biochimiques et non par des lésions anatomiques, mais le principe est demeuré le même: obtenir par l’examen du malade une opinion sur l’état anatomique de chacun de ses organes et les troubles de chacune de ses grandes fonctions. Ce n’est que depuis le début du XIX^e siècle que l’on percute thorax et abdomen, que l’on ausculte cœur et poumons; ce n’est qu’à la fin de ce même siècle que la recherche des réflexes tendineux et cutanés a permis de localiser certains troubles neurologiques à l’intérieur du cerveau et de la moelle, et que l’on a pris la tension artérielle.

Cette séméiologie clinique a été bouleversée au cours du XX^e siècle par les progrès de l’endoscopie et des imageries médicales. L’endoscopie a fait d’humbles débuts au XIX^e siècle mais ne s’est généralisée à presque tous les organes creux et aux cavités naturelles que grâce à l’éclairage électrique et à la conduction par fibres optiques. Elle permet la biopsie sans intervention chirurgicale. L’imagerie est née des rayons X à la fin du XIX^e siècle. La radiographie proprement dite s’est améliorée d’abord lentement, puis plus vite par l’emploi de produits de contraste «moulant» les organes creux et les vaisseaux, puis par la tomographie évitant les superpositions de plans. Elle est maintenant complétée par des techniques nouvelles: explorations par ultrasons, digitalisation de l’image radiographique, tomodensitométrie, exploration radio-isotopique. Plus récemment encore, la résonance magnétique nucléaire et la caméra à positrons combinent à la fois l’image anatomique et l’exploration biochimique et fonctionnelle.

En effet, si la première définition de la maladie a été anatomo-clinique, dès la fin du XIX^e siècle, la définition anatomo-clinique a été complétée par une définition biochimique: certaines affections sont en effet définies comme un trouble métabolique ou physiopathologique. Aux explorations diagnostiques de type morphologique que nous venons d’envisager, se sont donc ajoutées des explorations «fonctionnelles» : on a d’abord dosé dans les urines puis dans le sang les taux de substances normales ou anormales. On passe maintenant à l’échelle cellulaire grâce aux dosages enzymatiques, et en suivant par traceurs isotopiques la destinée de molécules de concentration faible. On enregistre enfin les tracés qui reflètent l’activité électrique (ou magnétique) spontanée des organes (cœur, cerveau). Enfin, l’anatomie-pathologique est devenue science du vivant, l’histologie après prélèvement par biopsie d’un fragment d’organe, l’étude cytologique des cellules desquamées (Papanicolaou), au microscope, voire au microscope électronique, sont entrées dans la routine.

Ce rappel était nécessaire pour faire comprendre la somme d’informations objectives que peut apporter sur chaque individu un examen médical. Ces informations surprennent le sujet concerné, la plupart des anomalies ne sont pas conscientes, se passent dans le silence de nos organes et s’expriment, dans un langage anatomique, biochimique ou physiologique qui les rendent pour l’intéressé presque toujours incompréhensibles. Les corrélations entre l’importance des anomalies, leur valeur pronostique, la gravité des décisions à prendre et ce que le malade ressent, et par conséquent imagine, de sa maladie sont très pauvres. Pendant longtemps, le malade était celui qui se croyait tel. Cette définition a suffi jusqu’au milieu du XIX^e siècle. L’acte médical mettait en présence un médecin consulté et un homme qui venait parce qu’il s’estimait malade. L’essentiel de ce que constatait le médecin résultait de l’interrogatoire. La quasi-totalité des traités de médecine était consacrée à une analyse des plaintes du malade.

Depuis le développement de l’exploration, il y a, à côté de la définition subjective du malade, une définition objective : est malade le sujet chez lequel l’examen médical découvre des signes anormaux. Ainsi, toute une pathologie est décelée par des examens de dépistage systématique; on considère et on traite comme malades des individus ne présentant aucun trouble et s’estimant bien portants, mais chez lesquels les investigations cliniques ont permis de découvrir certaines anomalies. Chaque jour, l’expérience prouve qu’une telle façon de concevoir la maladie est un progrès, et la plupart des personnes ainsi reconnues malades, malgré quelques difficultés psychologiques, s’en laissent vite convaincre.

Mais la définition objective a pris une nouvelle dimension à partir du moment où s’est établie parallèlement une définition sociale et, pourrait-on dire, administrative . La société impose, en effet, au médecin de la renseigner sur la capacité de travail d’un individu. La définition sociale de la maladie coïncide, à peu près, avec celle de son rendement professionnel et familial, actuel et prévisible. En outre, la médecine curative et préventive devient de plus en plus onéreuse, et les États ont été forcés de créer un dispositif législatif et économique permettant aux citoyens d’avoir accès aux soins. Un véritable statut des malades se construit ainsi dans tous les pays du monde. Certes, les sociologues l’ont montré, de tout temps, le malade a été un être à part. Les sociétés primitives le considéraient comme sacré, et, dans la double acception de ce terme, il était l’objet d’une ségrégation et bénéficiait, plus ou moins, d’assistance et de secours, mais parfois d’exclusion. Si actuellement dans les états modernes la prise en charge l’emporte de beaucoup sur l’exclusion, elle est psychologiquement coûteuse: l’autorité sociale n’accepte plus la définition subjective de la maladie, elle se fie à l’expertise médicale objective. Mais la société ne fait confiance à la médecine que depuis qu’elle est devenue objectivement contrôlable. Une telle évolution n’a pu que réagir sur les rapports qu’entretiennent médecins, malades et autorités de contrôle.

2. Progression de la consommation médicale

Le problème social commun à tous les pays, quel que soit leur niveau de développement, reste l’augmentation régulière des consommations médicales. Les facteurs responsables de cette augmentation peuvent être démographiques, techniques et culturels.

Facteurs démographiques

De 1920 à 2000, la population mondiale aura triplé, ce qui correspond à un doublement de la population des pays développés, à un quadruplement de la population des pays en voie de développement. De plus, l’accroissement est plus fort dans les groupes d’âge dont les besoins médicaux sont les plus grands. Or, 50 p. 100 de la population a moins de quatorze ans dans les pays sous-développés (Afrique, 43 p. 100; Asie, 39 p. 100; Amérique du Sud, 41 p. 100; Amérique centrale, 44 p. 100; mais États-Unis et Canada, 31 p. 100; U.R.S.S., 31 p. 100; Europe, 25 p. 100). Dans les pays développés, c’est l’augmentation du nombre des personnes âgées qui prévaut: par exemple, en Europe occidentale, la proportion des personnes de plus de 65 ans est de 14 à 15 p. 100, aux États-Unis et en U.R.S.S. on est à plus de 10 p. 100, le Japon a dépassé 8 p. 100 et atteindra l’Europe avant l’an 2000. Si, dans le Tiers Monde, la population est restée jeune (moins de 5 p. 100 de la population mondiale aurait dépassé 65 ans), le vieillissement du Tiers Monde est brutal surtout dans les pays qui pratiquent une brusque réduction de la natalité (en 2025, 19 p. 100 de la population chinoise aura plus de 65 ans); en 2025 sur 1 121 000 personnes de plus de 65 ans, 806 000 seront dans le Tiers Monde. À cela il faut ajouter que, dans nos pays, il y a une augmentation plus que proportionnelle des très grands vieillards et donc probablement des handicapés et que dans le Tiers Monde où les chances de survie sont très variables suivant le statut social et les niveaux de vie le nombre de personnes âgées est beaucoup plus grand dans les classes privilégiées et dans les secteurs modernisés de l’économie, ce qui aggrave les tensions intérieures.

Selon des études réalisées en France, entre 1988 et 1992, l’adulte de trente à trente-neuf ans consomme 5,8 actes médicaux par an, l’enfant de moins de deux ans en consomme 12,6, les personnes âgées de plus de soixante ans, 10,4, celles de plus de soixante-dix ans, 13,1. Cet accroissement de la morbidité chez les jeunes enfants et les vieillards est un phénomène mondial: en Suède, le budget de santé d’un grand vieillard est le quintuple de celui d’un adulte de vingt à trente ans; aux États-Unis, le nombre d’actes médicaux par personne et par an est de 4,7 pour les individus de moins de 65 ans et de 10,6 pour ceux de plus de 65 ans (Vital and Health Statistics , M.C.H.S., 1994).

Quant aux pays sous-développés, ils ne sont pas épargnés par le problème des sujets âgés, et ils voient se superposer à leurs problèmes d’hygiène rurale ceux de l’hygiène urbaine, qu’a connus l’Occident du XIX^e siècle (bidonvilles), et ceux, plus modernes, d’hygiène industrielle et de pollution de l’environnement, ainsi que leurs modes de vie dangeureux (accidents de la route, tabagisme, toxicomanies).

Les facteurs démographiques entraînent partout une augmentation de la consommation médicale et l’on ne voit pas comment, dans un avenir prévisible, cette évolution sera stoppée. Et, pourtant, leur influence a été freinée par le fait que l’offre de personnels et d’équipements sanitaires n’a pas suivi l’augmentation des besoins, surtout dans les pays où ils étaient le plus considérables.

Progrès techniques

Le progrès médical accompagne, en général, le progrès technique. Cependant, des progrès médicaux peuvent, de nos jours, se produire indépendamment d’une progression parallèle de la production et de la richesse d’un pays. La consommation médicale augmente plus vite que le produit intérieur brut. Ainsi, les dépenses de santé représentaient en France 3 p. 100 en 1950, 7,6 p. 100 en 1980, 8,2 en 1990. Une progression parallèle est observée aux États-Unis: 4,6 p. 100 en 1950, 9,2 p. 100 en 1980 et 12,4 en 1990.

En France, par rapport aux consommations de la population, les soins médicaux augmentent plus vite que l’habillement et l’alimentation et se situent entre les dépenses de culture et de loisirs et les dépenses de transports, progressant toutefois moins vite que celles de l’électricité domestique, de la photo, de la radio et des disques, du matériel ménager, des automobiles, des transports aériens et de la télévision (cf. tableau).

Si l’on considère la masse des dépenses sanitaires, on trouve, par ordre décroissant, les examens de laboratoire, la radiologie, la chirurgie, les consultations et les visites (fig. 1); le facteur essentiel d’augmentation paraît donc le progrès technique.

Ces études peuvent permettre de prévoir l’évolution des dépenses. Même dans un pays homogène comme la France, où la législation sociale est égalitaire, il y a d’importantes disparités d’une région à l’autre. Mais les courbes sont parallèles et le sens de l’évolution est bien visible. Les mêmes disparités existent entre les pays, mais leurs évolutions, autant qu’on puisse le vérifier, sont analogues. L’économiste allemand E. Engel avait décrit dès 1857 le fait que, lorsque le niveau de vie s’élève, la structure de la consommation se modifie aux dépens des besoins primaires très rapidement satisfaits (nourriture et habillement) et au bénéfice des dépenses de civilisation (santé, culture et loisirs). La loi d’Engel permet non seulement de décrire ce qui s’est passé depuis lors, mais de prévoir ce qui se passera.

Il n’est pas question de revenir sur l’aspect médical de cette analyse; en nombre croissant, les maladies sont devenues, depuis un quart de siècle, accessibles aux traitements, entraînant autant de dépenses nouvelles (et, bien entendu, de morts évitées). Une partie grandissante de la pathologie des pays développés est faite d’affections chroniques à traiter indéfiniment; la médecine crée ses propres clients et prolonge leur existence. En outre, ses succès lui sont une publicité d’autant plus efficace qu’elle est spontanée.

Imaginons (ce n’est ni souhaitable ni plausible) que la recherche scientifique s’arrête et que le prochain demi-siècle ne connaisse aucun progrès dans le diagnostic et la thérapeutique, les courbes précédentes n’en seraient pas affectées d’ici à dix ans ou peut-être plus, car actuellement, même dans les pays les plus développés – et a fortiori dans les autres –, la généralisation des techniques connues n’est pas faite. Même entre pays développés, il y a des différences importantes: les sujets qui bénéficient du traitement de l’insuffisance rénale chronique en sont bien moins nombreux proportionnellement en Grande-Bretagne qu’en France, la diffusion de la tomodensitométrie a été beaucoup plus rapide en Belgique qu’en France..., le traitement des tuberculeux ou des lépreux et bien sûr des bilharziens est infiniment plus étoffé en Europe qu’en Afrique même proche sans parler des pays qui ne connaissent ni chirurgie cardiaque, ni neurochirurgie. La lenteur de diffusion du progrès technique freine d’ailleurs le développement de la recherche médicale.

Facteurs culturels

Les facteurs culturels peuvent être individuels (meilleure information ou meilleure éducation sanitaire des populations), ou collectifs et sociaux (accès facile et peu onéreux à des soins médicaux de bonne qualité pour l’ensemble de la population). Les facteurs culturels doivent être analysés sous ces deux angles.

Dans la plupart des pays européens, existent des systèmes d’assurance maladie dont les plus jeunes ont au moins vingt ans d’âge. Le système français existe depuis plus de cinquante ans et le problème juridique de l’égalité devant le recours aux soins y est à peu près résolu. Cela ne suffit pas à créer une égalité réelle. On a déjà cité les disparités entre les régions. La catégorie socioprofessionnelle et le degré de scolarisation de l’individu jouent aussi un rôle important dans son recours aux soins. On le voit bien dans les pays où l’égalité juridique des citoyens et le remboursement des soins médicaux laissent la place aux facteurs personnels de culture. Certes, des statistiques, dont les meilleures sont britanniques, ont bien montré que l’éventail de la mortalité suivant les classes sociales s’est refermé. Néanmoins, en France, une étude, portant sur mille personnes de seize professions différentes à l’âge de trente-cinq ans, indique qu’à soixante-dix ans le nombre des survivants est encore très variable; les plus favorisés, les instituteurs, comptent 732 survivants, alors qu’il n’y a plus que 498 manœuvres en vie.

Les modifications de la structure socioprofessionnelle de la population ont un effet sur les comportements. Les plus forts consommateurs de soins sont les cadres moyens, les inactifs (souvent des vieillards), ceux qui exercent les professions libérales et les cadres supérieurs. Ceux qui consomment le moins sont les salariés agricoles ou les agriculteurs exploitants. Ainsi, dans ces dernières années, en France, l’effondrement du nombre des agricoles, l’égalisation des consommations agricole et urbaine ont abouti à une augmentation globale de la consommation médicale.

Dans une société moderne, la consommation médicale la plus forte est le fait de ceux qui sont le mieux informés, le mieux éduqués. Dans les pays développés, mais aussi dans les pays sous-développés, la durée des études s’allonge, la scolarisation progresse à un rythme plus rapide qu’à aucune période antérieure de l’histoire. À l’effort d’enseignement s’ajoute l’effort d’information: qu’on pense à la rapidité avec laquelle les mass media se développent dans tous les pays. À mesure que de nouvelles couches de la population atteignent des niveaux de culture qui leur permettent de savoir ce qu’ils peuvent attendre de la médecine, leur consommation augmente.

Facteurs de civilisation

Certains milieux administratifs, et même médicaux, imaginent volontiers qu’une part de la consommation médicale est sinon abusive, du moins un luxe. Leur raisonnement est le suivant: l’homme a actuellement à sa disposition un grand nombre d’appareils qui améliorent son genre de vie. Il ne peut plus concevoir que son propre «moteur humain» ne fonctionne pas parfaitement, si bien qu’on observe une baisse du «seuil de tolérance à la maladie».

En fait, ce désir de bien-être, critiqué, voire considéré comme un gaspillage, ne représente qu’une partie restreinte de la consommation médicale, et même de ce qu’on appelle «le petit risque». Là encore, les chiffres doivent être analysés. Citons l’expérience française (fig. 2). Les dépenses médicales sont très concentrées: 10 p. 100 des personnes entraînent 70 p. 100 des dépenses; 50 p. 100 des dépenses sont entraînées par 4 p. 100 des personnes; 41 p. 100 des personnes n’entraînent aucune dépense dans une courte période de temps et 70 p. 100 des personnes entraînent 7 p. 100 des dépenses. L’augmentation du prix de la santé est essentiellement liée au prix de revient des maladies graves, des maladies de longue durée devenues curables et aux survies prolongées que la science médicale permet dans les maladies restant incurables.

Un phénomène plus récent est l’utilisation des moyens médicaux dans des domaines autres que ceux de la prévention, du diagnostic et du traitement de la maladie. On fait appel à des médecins (ou à des auxiliaires médicaux) pour résoudre certains problèmes éducatifs (enfants caractériels ou dyslexiques, par exemple), certains types d’inadaptations (toxicomanies, alcoolisme). En outre, d’importants moyens pharmaceutiques, médicaux, chirurgicaux (ainsi qu’un personnel auxiliaire) commencent à être détournés des tâches traditionnelles pour la mise en œuvre de programmes de contrôle des naissances.

Le besoin en personnel sanitaire ne pourra que grandir avec le niveau culturel des populations concernées, car les techniques complexes, qui ont actuellement la préférence des pays développés, demandent plus de personnel médical et plus de produits pharmaceutiques que les thérapeutiques de masse qu’on propose aux pays en voie de développement. Il est hors de doute que, dans ces pays, un transfert se fera, avec le progrès social, vers des méthodes individualisées. Enfin, et ce n’est pas la moins importante des nouvelles tâches de la médecine, un besoin croissant se fait sentir, au sein des administrations, d’un personnel médicalement informé et compétent pour la planification des services sanitaires et la gestion quotidienne des services et des établissements sanitaires.

3. Rentabilité de la médecine

Sans doute le progrès paraît-il parfois immédiatement rentable; tel est le cas, notamment, de certaines thérapeutiques anti-infectieuses. Quelques grammes de chloramphénicol font de la typhoïde une affection qui provoque rarement la mort ou des complications exceptionnelles. La fièvre dure trois jours et le malade pourrait reprendre ses occupations au bout de quinze jours. Autrefois, au contraire, la mortalité était de 10 à 20 p. 100, l’affection durait de un à trois mois et nécessitait deux à trois mois de convalescence ainsi qu’une surveillance assidue et des soins constants. De même, C.E.A. Winslow a montré qu’une campagne insecticide en Grèce, épargnant l’année suivante 150 000 cas de paludisme, équivalait à la mise à la disposition de ce pays de 150 000 travailleurs de plus sans qu’une bouche supplémentaire soit à nourrir.

Cette rentabilité de la médecine a été d’autant plus apparente que l’élévation du niveau de vie et des progrès médicaux ont permis, au cours des deux cents dernières années, une amélioration de la longévité qui porte surtout sur la période de vie «utile» de l’homme. Mais l’augmentation de la longévité signifie aussi qu’on prolonge la vie bien au-delà de l’âge de la production et l’augmentation du nombre des improductifs impose à la population adulte une charge plus lourde. La médecine – c’est là son rôle et son éthique – est au service de toute vie humaine; elle ne se pose pas et ne doit pas se poser le problème de la valeur économique: elle soigne aussi bien le vieillard incapable de tout travail que l’adulte producteur.

D’autre part, la vie reste la seule maladie dont on ne puisse guérir. En guérissant un malade, on le rend, par là même, apte à être atteint ultérieurement d’autres affections; on crée un futur client pour la médecine. Les affections résiduelles, tels les cancers, les maladies mentales, les rhumatismes ou les maladies du cœur, nécessitent des recherches et des soins très onéreux, même quand ces soins ne sont pas complètement efficaces. La médecine ne serait réellement rentable, au sens strict du terme, que si l’on connaissait le moyen d’éviter toute maladie à l’adulte productif (ou de guérir très rapidement ses maladies intercurrentes), jusqu’au jour où, en pleine santé et devenu incapable de travailler, il serait frappé de mort subite. Cette formule est tellement caricaturale qu’elle ne peut même pas être envisagée. De ce fait, le coût de la médecine augmentera sans cesse, car de plus en plus nombreux seront les sujets âgés ayant échappé aux maladies faciles à prévenir et à guérir qui souffriront longtemps d’affections dont le traitement est difficile.

Enfin, la consommation médicale reste une consommation terminale; selon les doctrines économiques modernes, une consommation terminale n’a pas à se justifier. On accepte même facilement l’intervention de la publicité dont le but est de promouvoir des consommations terminales pour lesquelles n’existait aucune demande spontanée. Il est difficile, dans ces conditions, de juger exagérée la demande en soins médicaux.

On se reportera aux articles HÔPITAL, droit MÉDICAL et SANTÉ pour l’étude de toutes les conséquences sociologiques, juridiques et politiques que ces transformations scientifiques et sociales ont eues sur l’organisation sanitaire, sur les institutions d’assistance, sur la création d’une assurance maladie-invalidité, sur la réorganisation des établissements de soins, enfin sur le statut des personnels sanitaires, qu’il s’agisse de la profession médicale ou des professions paramédicales, au sens large.

4. La relation thérapeutique

À la fin du XIX^e siècle, en plein triomphe des méthodes objectives d’exploration, se produisit un bouleversement des perspectives lié au développement des sciences psychologiques. Grâce à la méthode anatomo-clinique, la psychiatrie avait pu inventorier des affections d’aspect purement mental dues à des lésions du système nerveux, à des troubles glandulaires ou métaboliques. Pourtant, malgré d’importantes découvertes, cette méthode avait reçu peu d’applications dans le vaste ensemble de la pathologie mentale, et certaines interprétations neurologiques prématurées (celle de Charcot, pour l’hystérie, par exemple) se soldèrent par des échecs. Ce fut le mérite de Freud et du mouvement psychanalytique de réintroduire, dans le champ d’intérêt de la psychiatrie, le contenu des symptômes, de se remettre à écouter le malade et de concevoir que, pour être comprises et traitées, un nombre important de psychoses et de névroses devaient être réintégrées dans la biographie psychosociale du malade. Le mouvement ainsi déclenché par Freud s’est poursuivi et déborde les écoles psychanalytiques, et même la psychiatrie. Cette réintégration du psychologique est habituellement désignée sous le nom de médecine psychosomatique.

Son objectif est de couvrir la difficulté que représente, pour le malade, le hiatus entre la définition scientifique et sociale de la maladie, et son problème subjectif. La médecine psychosomatique a recouvert, selon les hommes et les théories, soit un certain savoir, un certain nombre de faits pathologiques, soit une certaine pratique médicale.

À son début, le mouvement a repris avec les concepts de la psychologie moderne et de la psychanalyse le vieux problème des rapports du «physique» et du «moral». L’étude initiale a porté sur un problème de diagnostic pratique, l’expression somatique des névroses, et sur un problème théorique, la psychogenèse de certaines affections organiques.

Dans un second temps, on a moins parlé de malades ou de maladies psychosomatiques que de médecins psychosomatiques auxquels on demandait d’être à la fois capables d’aborder le malade selon une sémiologie médicale classique et avec des techniques psychologiques semblables à celles des psychiatres, tout en opérant le dépistage et le traitement des maladies qui s’inscrivent dans les structures anatomiques ou dans les fonctions psychologiques mesurables de l’individu; ils devaient être capables, aussi et simultanément, de placer les problèmes somatiques dans la situation réelle de l’individu – psychologique, familiale, professionnelle, sociologique. Cette conception représente un élargissement par rapport à la conception de la maladie (ou du symptôme) psychosomatique. Il s’agit, de surcroît, d’aborder ainsi non seulement certains des malades qui viennent voir un médecin, mais tous. Cette généralisation était inévitable; sinon il aurait fallu admettre que la liste des maladies et des symptômes psychosomatiques avait été d’emblée définitivement établie. Seule l’étude de tous les malades sous un angle double permettra, si cela est nécessaire ou possible, de faire la part du psychosomatique dans le pathologique.

Une question difficile se pose alors: une médecine peut-elle ne pas être psychosomatique? Certains malades pourraient peut-être se satisfaire d’un psychiatre ou d’un somaticien. Certaines maladies, au moins, peuvent être sans inconvénient prises en charge sous l’angle précis d’une seule spécialité définie. Personne n’imposera, dans tous les cas, une double écoute du malade. Encore faut-il, dans chaque cas, que le médecin se soit posé la question et l’ait explicitement résolue. Un grand progrès de ces dernières années paraît être la constatation aussi élémentaire qu’inattendue que médecin et malade sont deux personnes humaines qui utilisent entre elles un langage . De plus, l’efficacité de techniques diagnostiques et de techniques thérapeutiques de plus en plus longues et complexes passe par l’existence d’une relation satisfaisante entre le médecin et le malade, surtout s’il s’agit de thérapeutiques prolongées chez un malade chronique. Face au drame de la maladie aiguë ou de l’accident, dans la simplification extrême que donnent le danger ou la souffrance, le malade aigu, entouré de la sollicitude de la société, pose très peu de problèmes psychologiques. La médecine et les services sociaux sont confrontés à ce qui n’est pas résolu, à ceux qui restent, aux malades chroniques. Rejeté et ayant lassé la patience de ceux qui lui sont proches et de ceux qui professionnellement devraient l’être, le malade chronique a besoin, lui, d’être pris en charge en totalité dans sa maladie et en dehors de sa maladie. Le transfert épidémiologique qui s’est fait, dans les sociétés occidentales, du malade aigu au malade chronique a sans doute été l’occasion de prendre conscience de la dimension psychosomatique de la médecine. Car, pour s’occuper d’un malade chronique, pour le réadapter, pour entretenir avec lui une relation thérapeutique, il faudra le prendre en charge tout entier, corps et esprit.

Rien n’a préparé le malade à son «métier de malade»; la maladie est vécue le plus souvent comme une charge qui donnerait des droits et non des devoirs. Comment, depuis tant de siècles, médecins et sociétés ont-ils pu croire que le malade trouvait en lui la grâce d’état d’une discipline aveugle dans les ordres du médecin, d’une foi du charbonnier dans ce que disait la médecine. À la rigueur, on la trouve dans l’urgence, dans la souffrance, dans le drame. Plus que jamais dans les sociétés occidentales, le malade instruit, dépisté à un stade précoce, dans une situation où sa lucidité est encore entière et ses forces de résistance considérables, représente pour le médecin un interlocuteur légitimement «coriace», qu’il convient de convaincre. Que des services sociaux inconséquents et des médecins qui ne réfléchissent pas rêvent à je ne sais quelles structures coercitives pour se faire obéir du malade, laissons-les à leur imagination. Disons que c’est au médecin de réussir la relation thérapeutique et qu’il ne peut agir que sur lui-même, que c’est par son attitude que le médecin peut changer celle du malade, et qu’apprendre à manier cette relation thérapeutique est devenu aussi nécessaire et probablement plus difficile que d’apprendre la posologie correcte des corticoïdes, des anticoagulants, des antimitotiques même les plus toxiques.

De surcroît, le malade se voit passer au cours de sa vie, voire au cours d’une seule et même maladie, d’un spécialiste à l’autre; heureux encore lorsqu’il ne reste pas, en «déni» de médecine, rejeté de toute spécialité! Le malade qui vient voir un médecin est marqué par l’expérience qu’il a de tous les praticiens qu’il a consultés. Comment pourrait-on donc espérer voir réussir des médecins capables d’un abord correct et global du malade, si toute médecine n’avait pas pris conscience de sa dimension psychosomatique? Comment peut-on, lorsque c’est indispensable, transférer un malade à un chirurgien, à un radiothérapeute ou à un psychiatre, obtenir de lui une biopsie, une endoscopie, un examen spécialisé ophtalmologique ou oto-rhino-laryngologique, etc., si celui à qui on l’envoie méconnaît, pis même, se donne le droit à cause de sa spécialité de méconnaître qu’il a, en fait, devant lui non un organe isolé, mais un homme tout entier qui guette ses réactions, ses silences et ses paroles et cherche désespérément dans l’angoisse de sa maladie la faille entre ses médecins, comme l’enfant trouve facilement la faille entre ses éducateurs, entre la morale parlée de la société et sa morale vécue.

5. Perspectives

Quels que soient les problèmes psychologiques, politiques, économiques et sociaux que pose la révolution technique en médecine, celle-ci est un acquis définitif. On peut envisager que, après être allé sur la Lune et s’être prouvé à lui-même qu’il en était capable, l’homme n’y retourne pas.

On ne peut pas imaginer que des médecins cessent de bon gré d’employer des techniques de diagnostic et de thérapeutique efficaces; une évolution régressive, comme on a pu le voir dans certains pays, peut les priver momentanément de ces moyens, ils chercheront toujours à les obtenir de nouveau.

L’expérience, en revanche, a montré que des secteurs étendus de population ont pu être privés des avantages de la médecine moderne sans même qu’on s’en soit aperçu. L’expérience montre aussi combien peu de nos contemporains parmi ceux qui bénéficient de la meilleure médecine en sont conscients. Depuis que la médecine est si efficace, on n’a jamais autant poursuivi la responsabilité professionnelle de ceux qui la pratiquent. Psychologiquement, on peut se demander si le malade ne préférait pas une médecine inefficace, mais qu’il ne comprend pas, ou s’il n’était pas plus heureux de mourir en comprenant que de guérir sans comprendre.

L’administrateur, le financier, le client et le contribuable (ou l’assuré social) semblent préférer, de toute façon, à toute autre une médecine qui ne coûterait rien. Sous ces multiples déguisements, le citoyen moderne et bien portant accepte de mauvais gré le prix qu’il lui faut payer pour bénéficier un jour, auquel il pense le moins possible, d’une médecine efficace. A fortiori, il paraît dénué de tout enthousiasme pour garantir à ses descendants un progrès analogue au progrès médical qu’ont financé pour lui ses ancêtres.

La médecine a donc, devant l’opinion, un double procès à gagner et elle ne le gagnera que dans la mesure où, à titre individuel, le médecin saura créer avec ses malades une bonne relation psychologique et dans la mesure où chaque médecin saura se faire l’éducateur de son milieu social en ce qui concerne les besoins des malades d’aujourd’hui et, plus encore, de demain.

La médecine n’a d’autre unité que sa finalité, mais c’est probablement cela même qui crée la nécessité d’en maintenir l’unité. Dans le passé, certains secteurs de la médecine ont été marginaux, ainsi la psychiatrie au XIX^e siècle, ou la médecine préventive au début du XX^e siècle. L’une et l’autre de ces séparations se sont soldées par un échec, comme avait été un échec, durant 2 000 ans, l’isolement, hors de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique. S’il est légitime que certains médecins ou certaines institutions médicales soient spécialisés dans certains secteurs étroits de la pathologie, s’il est normal que certains chercheurs de pointe consacrent leur vie à un secteur extrêmement restreint de la médecine, il n’en demeure pas moins que le malade, lui, n’est pas spécialisé, que les révolutions scientifiques traversent sans prévenir ni crier gare l’édifice fragile des spécialités médicales restreintes. Comme dans nombre de secteurs de l’activité scientifique et technique, le moyen de s’adapter à l’évolution du progrès est, donc, de s’assurer la base d’implantation culturelle et scientifique la plus large.

Encyclopédie Universelle. 2012.